Mielipiteet

Lääkärit uudesta toimintamallista: Etähoito perusterveydenhuollossa on haasteellista

Kainuun perusterveydenhuollon uudesta toimintamallista on käyty keskustelua. Lääkäritilanne useissa Kainuun terveyskeskuksissa on ollut vaikea ja hoitoon pääsyn pitkittyminen ongelmallista. Etähoitoon perustuvalla mallilla on kuitenkin lähdetty maksimoimaan hoitokontaktien määrää, kiinnittämättä huomiota kontaktien lääketieteelliseen laatuun tai sisältöön.

Etäkontakteihin perustuva hoitomalli muuttaa perusterveydenhuollossa tapahtuvaa diagnostista prosessia olennaisesti. Yleislääkärin työskentelyn ytimessä on potilaan kohtaaminen ja hänen terveysongelmansa selvittäminen potilaan kuvaamien oireiden, potilaan tutkimisen ja tarpeen mukaisesti kohdennettujen laboratorio- ja kuvantamistutkimusten keinoin.

Tärkeä osa lääketieteellisesti laadukasta diagnostiikkaa on potilaan fyysinen tutkiminen, josta yhdessä oireiden kanssa rakentuu käsitys vaivan syystä ja hoidosta. Usein, varsinkin lääkärin ollessa riittävän kokenut, voidaan huolellisella fyysisellä tutkimuksella todeta laajat laboratorio- tai muut lisäselvittelyt tarpeettomiksi, jolloin toiminta on myös erittäin kustannustehokasta. Terveyskeskuslääkärin kohtaamilla potilailla voi olla mitä sairauksia tahansa koko lääketieteen kirjosta. Työn luonteeseen kuuluu tietyntasoinen epävarmuus jo parhaillakin mahdollisilla toimintatavoilla. Etähoidossa tämä epätarkkuus lisääntyy oleellisesti.

Valitussa etähoitomallissa ammattilaisia painostetaan toteuttamaan vähintään 80 prosenttia hoitotapahtumista etävastaanotolla. Etäkontaktissa potilaasta jää välittymättä monia diagnostiikan ja hoidon määrityksen kannalta tärkeitä seikkoja, jotka voidaan huomata tavallisessa vastaanottotilanteessa. Tämä ongelma on erityisen selkeä akuuttien ja uusien sairauksien selvittelyssä. Hoidollisten virhearvioiden riski suurenee.

Erityisesti monilla iäkkäillä potilailla viestintä ja ymmärrys vaikeutuvat etäkontaktissa. Esimerkiksi jatkohoito-ohjeiden ymmärtäminen voi jäädä epävarmaksi. Kun asian käsittely jää ylimalkaiseksi, eikä ongelma tule aidosti hoidetuksi tai asiaa siirrellään paikasta toiseen, se johtaa toistuviin yhteydenottoihin terveydenhuoltoon sen sijaan, että asiaan paneuduttaisiin kunnolla läsnävastaanotolla.

On selvää, että luotettava ja huolellinen diagnostiikka on onnistuneen hoidon perusta. Nimellisesti lääkäreille annetaan mahdollisuus kutsua potilaita vastaanotolle, mutta samalla edellytetään etäkontaktien priorisoimista, eikä käytännössä ole mahdollista tavata potilaita riittävästi läsnävastaanotolla.

Uutta toimintamallia on markkinoitu hoitojonojen poistamisella ja "hoidon" alkamisella heti. Nopea kontaktin saaminen terveydenhuoltoon ei kuitenkaan kerro mitään sen lääketieteellisestä laadusta tai sisällöstä. Näiden arviointi on tavalliselle kansalaiselle vaikeaa. Näennäisessä tai pintapuolisessa kontaktissa potilaan saama terveyshyöty jää epävarmaksi. Myös potilaan kohtaaminen sekä hänen kokemuksensa kuulluksi tulemisesta ovat jo itsessään merkityksellisiä. Parhaimmillaan ne ovat tärkeä, paranemista tukeva osa hoitoa – hyvin kohdattu voi olla jo puoliksi hoidettu.

Etähoitomalli aliarvioi väestössä esiintyvien terveysongelmien monimuotoisuutta eikä yleislääkärin laaja-alainen työ ole typistettävissä konsultti- tai puhelintyöksi. Etähoito voi lyhyellä aikavälillä tarjota näennäistä tehokkuutta, mutta uhkaa johtaa hoidon laadun heikentymiseen ja pitkällä aikavälillä terveysongelmien vaikeutumiseen. Tavoiteltujen säästöjen saavuttaminen ei ole lainkaan selviö hoidon porrastuksen vinoutuessa erikoissairaanhoitoon painottuvaksi.

Myös perusterveydenhuollon sisällä resurssien käyttö on epätarkoituksenmukaista, kun malli tiukasti rajaa sairaanhoitajien toimintamahdollisuutta ja jättää hyödyntämättä suuren osan sairaanhoitajien ammattitaidosta. Ilman kaikkien ammattiryhmien osaamisen maksimaalista hyödyntämistä ja asianmukaista hoidon porrastusta on hoidon kustannusten hallinta ja tulevien vuosien hoitovelvoitteista selviäminen erittäin vaikeaa. Etähoito myös johtaa laboratorio- ja kuvantamistutkimusten epätarkoituksenmukaiseen (liika)käyttöön ja näiden kustannusten ongelmiin. Malli on ongelmallinen myös lääkäreiden ja sairaanhoitajien ammattitaidon kehittymisen kannalta.

Ennen etämallin käyttöönottoa työntekijät olivat kiinnostuneita muutoksesta hoidon saatavuuden ongelmien ratkaisemiseksi. Nopeasti kävi ilmeiseksi, että toiminnan sovittaminen paikallisiin oloihin ja väestörakenteeseen sopivaksi sekä henkilöstön kanssa yhteistyössä toteutettava kehitystyö eivät olleet sallittuja.

On selvää, että terveyskeskusten toiminnan jatkaminen puhtaasti aiemman tavan mukaisesti ei ole hoidon kokonaistarpeen ja resurssien niukkuuden takia realistista, mutta etähoito tulisi toteuttaa kriittisesti ja hallitusti siinä laajuudessa ja niissä tilanteissa, joissa se aidosti tukee hoitotapahtuman onnistumista turvallisesti ja laadukkaasti. Arviolta noin 30 prosenttia terveyskeskuslääkärin kohtaamista potilasasioista voi hyvin soveltua selvitettäväksi etäkontakteissa. Tällöin sen käyttö on tietenkin tarkoituksenmukaista.

Etähoito on hyvä lisä hoitovalikoimaan ja mahdollista silloin, kun lääkäri tai muu ammattilainen tuntee potilaansa ennestään hyvin. Ensisijaiseksi hoitomalliksi se soveltuu parhaiten pitkäaikaisten terveysongelmien ja kansansairauksien hoidossa ja seurannassa, joissa sitä varmasti voidaankin hyödyntää laajemmin kuin aikaisemmin on tehty. Akuuttien ongelmien selvittämiseen etähoito ei diagnostisen epätarkkuuden vuoksi valtaosin sovellu.

Parhaiten voisikin toimia yhteistyössä henkilöstön kanssa kehitetty hybridimalli, jossa otetaan käyttöön erilaisten toimintamallien parhaat hoidon toteutuksen tavat ja ne yhdistetään paikallisiin oloihin ja väestöön sopivaksi kokonaisuudeksi.

Monet terveyskeskuksissa työskennelleet ammattilaiset ovat lähteneet muihin tehtäviin koettuaan, etteivät voi hoitaa potilaita lääketieteen tautiopillisten ja eettisten periaatteiden, tunnustettujen hoitokäytäntöjen ja ammatillisen arvoperustan mukaisesti, vaan joutuvat potilastyössä toimimaan vastoin lääketieteellistä moraalia ja koulutuksen periaatteita.

Nyt käytössä olevassa mittakaavassa etähoidon painotus mielestämme vaarantaa hyvän ja vaikuttavan hoidon toteutumisen.

Merja Ruha, yleislääketieteen erikoislääkäri

Jekaterina Miloserdova, yleislääketieteeseen erikoistuva lääkäri

Cristina Garcia Garcia, sisätautien erikoislääkäri, osastonlääkäri

Airi Mäkinen, yleislääketieteen erikoislääkäri